內窺鏡下齒突手術患者麻醉管理及效果比較

發布日期：2021-01-08 作者：點擊：

齒狀突，或稱齒突，是一種小骨結構，從樞椎的前弓(C2椎體)延伸而來，包含在寰椎齒狀突孔(C1椎體)內，與脊髓相臨，齒突提供了頭部旋轉的主軸。齒狀突的外科手術主要針對齒狀突穩定的骨折、腫瘤或感染。解剖上齒狀突在前，脊髓在后，因此常采用前入路手術更可取。內鏡下經口入路是過去的標準治療方法，對于巨舌、張口受限或口內感染的患者，常會遇到困難。在術后，這種手術方案容易感染，有增加術后氣道水腫和吞咽困難的風險。最近，一種內鏡經鼻途徑被開發，其提供了更容易的解剖途徑，改善了全景視野，并可能通過降低并發癥的發生率來改善患者的預后。在過去的十年中，這種經鼻徑路手術病例恢復時間更快，減少了延長氣管插管術后帶管的需要，迅速恢復經口進食，減少術后吞咽困難的風險。然而，目前很少有資料描述這種罕見的手術方法的麻醉處理和對圍手術期的影響。為此2018年《J Neurosurg Anesthesiol》期刊發表了為題為《Comparison of Anesthetic Management and Outcomes in Patients Having Either Transnasal or Transoral Endoscopic Odontoid Process Surgery》的研究，探討了經口及經鼻內窺鏡下齒突手術患者麻醉處理和圍手術期的影響。

目的

該研究主要目的是比較經鼻或經口內窺鏡下齒突手術患者麻醉管理及效果。

方法

在獲得倫理審查委員會的批準后，所有經口或經鼻神經外科手術涉及齒狀突的患者均在2005年1月1日到2015年12月31日之間在美國羅切斯特梅奧診所(Mayo Clinic)的接受治療。在電子病歷數據庫中，通過對臨床記錄和手術報告的電子查詢：“odontoid,” “odontoidectomy,” “transoral,” “trans-oral,” “transnasal,” “trans-nasal,” “transoropharyngeal,” “trans-oropharyngeal,” “C1,” and “dens.”。通過查詢找出146例特異性病人記錄，然后再進行人工檢查，以確定患者是否在規定的時間范圍內接受經鼻或經口齒狀突手術。22名病人滿足標準：5例經鼻入路，17例經口入路。對這些病人的病歷進行了手動檢查，記錄了患者的統計數據、麻醉方法、術中過程和術后效果。

由神經內科醫生或神經外科醫生通過體格檢查來診斷，評估和記錄兩組患者的術前神經損傷，在住院期間和術后6個月內跟蹤評估有無惡化、穩定或改善(表1)。

術中和PACU阿片類藥物的用量之和轉換為口服嗎啡當量，然后除以每個病人的體重，即相當于每公斤口服嗎啡當量并予以記錄。記錄液體給予情況，包括晶體、白蛋白的使用和血液制品。阿片類藥物和液體的使用是由麻醉醫師自行決定的。任何有感染患者，術后均需抗生素治療(不包括術后24小時預防性使用抗生素)。患者在術后30天內復查顱腔積氣，并記錄手術方法、住院期間再插管、住院期間感染、接受氣管切開術的病人數量，以及每個病人住院時間。

數據包括連續正態分布變量的平均值±標準差和非正態分布的連續變量的中位數(四分位數)。分類變量表示為頻率(百分比)。鑒于本研究中所包含的全部參數和缺乏隨機化的手術入路，P值不能可靠地反應本研究中非隨機分配樣本中的偶然因素，因此提供了描述性的，而不是統計的分析。

結果

納入標準有22例患者：齒狀突手術經鼻組有5例，經口組有17例。兩組中未滿18歲的病人共4例(經鼻3例，經口1例)。

人口統計學數據、圍手術期和結果數據如表1所示。在經鼻手術的患者中，總的晶體需求較低，氣管切開的比率較低，住院時間更短，術后拔管率高，術中出血量減少，術后再插管、感染率、阿片類藥物的消耗和腸道鼻胃管喂養需要量更低，經口組手術時間較長。然而，經口組的麻醉時間比經鼻組短，術后6個月兩組神經評分改善率相近。

表2對每個病人的術中診斷、手術過程和外科主治醫生進行了描述。經鼻齒狀突切開術主要在2014年之后。2014年之前，外科醫生主要行經口途徑齒狀突手術。

經口組中除1例患者（#1，表2)外，均接受全憑靜脈麻醉，以便于術中神經監測。經口組17例中的12例，經鼻組5例中的1例在麻醉維持過程中使用了笑氣。22例患者均有動脈穿刺，未使用中心靜脈穿刺。

兩組患者的氣道管理方法匯總在表1中。在經口齒狀突手術的患者中，沒有患者通過預先氣管切入手術室。經口組17例中有16例入手術室后行氣管切開術，并通過氣管切開口通氣。經鼻組5例中有2例入手術室前有氣管切開術，3例行氣管插管。在手術后立即拔管的病人中，未使用過拔管后經口面罩正壓通氣。術后行頭部CT檢查中，也沒有患者顱腦患者。

經口組有2例在住院期間需要再插管。第一位患者是一位80歲的男性，由于繼發于醫院獲得性肺炎的急性高二氧化碳呼吸衰竭而再次插管。第二位病人是一位59歲的男性，在術后約1周左右，由于氣道腫脹惡化重新插管進行氣道保護。

此外，經口組有5例發生術后感染。經鼻組1例需應用抗生素治療，感染位置見表1。

出院后30天內3例(經鼻2例，經口1例)再次入院。在這3例中，都是因為疼痛入院，隨著疼痛管理的加強，病人的病情有所改善，出院后無再住院。

研究中還評估了兩種手術方法的30天死亡率。術后30天內無人死亡，術后6個月內死亡共有兩名，為59歲男子及25歲女性，均為經口組。醫療記錄中未報告確切死因。

討論

手術治療齒狀突疾病有很大的風險。在本研究中，經鼻途徑的病人住院時間較短，氣管切開率較低，術后感染率較低，其他并發癥的發生率沒有增加。因此，與傳統的手術方法相比，這種新的經鼻途徑為齒狀突手術患者提供了一個更好的選擇(比較2種方法見表3)。

在經口入齒狀突的過程中，氣管內導管可能會干擾手術通路。術后氣道水腫也是值得關注的問題。因此，17名病人中有16名患者在神經外科手術開始前行選擇性氣管切開術，用于外科手術中氣道保護。大多數經鼻手術的患者沒有接受氣管切開術，手術結束后能拔除氣管導管，這可能是導致經鼻途徑手術患者住院時間縮短的原因之一，也有其他資料也支持經鼻手術的病人住院時間縮短。

圍手術期間阿片類藥物的使用在各組間可能相似。這個結果有一定局限性主要是因為缺少阿片類藥物的標準化和缺乏滴定終點。術中阿片類藥物的管理通常除了多模式鎮痛外，還根據患者的體重和疼痛評分外的血流動力學變量進行給藥。因此，阿片類藥物的使用在圍手術期管理中具有主觀性，由主治醫師自行決定，這可能解釋了阿片類藥物在兩組使用上的相似之處。采用標準化術中和術后阿片滴定進行前瞻性研究，將為評估不同技術之間阿片需求的差異提供更準確的方法。已知某些神經外科手術會導致顱腔積氣危險，值得關注的是在齒狀突手術中可能有硬腦膜破裂，正壓通氣會增加這種風險。但是正壓通氣可以避免拔管后的氣道阻塞和喉痙攣，因此在這些患者中選擇喉罩需更謹慎。有報道一位16歲的患者，行經鼻內鏡下齒狀突切除術，術后無腦脊液漏及未使用正壓通氣情況下，發展為顱腔積氣。回顧性分析22例拔管時均未采用正壓通氣，并且無一例有術后顱腔積氣。

在涉及頭顱或脊柱的神經外科病例中，都潛在存在頭顱積氣風險。在某些情況下，如新近開顱術后使用笑氣或硬膜閉合開始后使用笑氣，笑氣很可能會導致顱內空氣容量增加。文獻不支持笑氣與增加顱內空氣容量之間的效應關系。最后，由于這是一項回顧性研究，只記錄了麻醉方法，未控制選擇使用麻醉藥物。

在經鼻途徑治療的患者中，術中晶體總需求量有降低的趨勢。然而，當晶體體積按病人體重修正時，這種差異并不明顯。經口組手術時間較長，而麻醉持續時間較短。這可能是由于通過經鼻途徑進行手術的患者口腔氣道管理，麻醉誘導所需的持續時間增加。再者，本研究的樣本數量小限制了統計。

麻醉醫生應該為行齒狀突手術病人考慮每種方法的利弊，為他們提供幾種策略。麻醉過程中應注意氣道管理，寰樞椎不穩在齒狀突病患者中很常見。在本次回顧性研究中，氣道管理包括直接喉鏡、可視喉鏡和纖維支氣管鏡插管(表1)。在選擇最佳麻醉方案之前，必須對每個病人進行單獨評估，必須考慮到已知的或可能存在的寰樞椎不穩定，神經與血流動力學狀態，其他部位的損傷，病人的年齡和清醒氣道插管的配合能力。研究中麻醉維持是用吸入麻醉或全靜脈麻醉，與先前的病例報告一致。在大多數情況下特別是麻醉維持或誘導均使用氧化亞氮。

本研究有幾個缺陷。首先，本研究屬于回顧性研究，缺乏術中使用晶體液和阿片類藥物給藥的指導，從而存在潛在的偏差。鑒于樣本規模小，研究變量差異的限制。最后，經鼻組患兒的比例較高，也可能結果有偏差。

結論

本研究對齒狀突手術患者的麻醉圍手術期管理及術后轉歸具有重要意義。在經口或經鼻的途徑上，經鼻途徑可能成為一種更常用的方法，麻醉醫生應該認識到圍手術期的風險。考慮到小樣本的局限性，期待樣本量較大的成人和兒童研究進一步闡明這兩種手術方法之間的相關性和相互關系。

點評

由于狹窄的手術區域和靠近重要的解剖結構，涉及齒狀突的內窺鏡外科手術具有很大挑戰性。過去，經口咽內窺鏡手術是首選方法，這種手術方案容易發生術后感染，有增加術后氣道水腫和吞咽困難的風險。最近，經鼻內窺鏡方法被用作一種替代方法，經鼻內窺鏡提供了更容易的解剖途徑，改善了全景視野，并可能通過降低并發癥的發生率來改善患者的預后。在過去的數十年中齒狀突手術實踐證明內鏡下經鼻腔入路手術與經口咽入路手術相比較，有一些較明顯的優勢：①可近距離、廣角全景觀察術野，消滅了手術死角，術者能在更為清晰的視野下直視操作，使手術更安全、微創。②手術切口位于鼻咽部，高于經口咽入路的黏膜切口，因此不影響進食通道，患者術后第2天即能正常進食，無需留置胃管鼻飼，減少了患者的痛苦。③傳統經口咽入路需切開軟腭并應用牽開器，術后易發生舌、口咽部黏膜等上呼吸道腫脹，影響氣管插管拔除時間，有些患者甚至需行氣管切開術，給患者帶來額外痛苦。內鏡下經鼻腔入路對呼吸道影響小，術后早期即可拔除氣管插管，大大減輕了患者痛苦，減少了氣管切開的機率。④經口咽入路手術切口位于口咽部，始終處于唾液的浸潤中，術后極易發生傷口感染。內鏡下經鼻腔入路切口位于鼻咽部，避免了唾液的沾染，減少了術后感染的機會。⑤傳統的經口咽入路術后咽部和軟腭傷口愈合所形成的瘢痕，可能使患者發生發音困難，等等。

齒突手術涉及頸髓重要部位，麻醉管理有其特殊性，若麻醉和手術操作不當可加重脊髓損傷，甚至危及生命。文獻報道頸椎疾病患者困難氣管插管的發生率高，麻醉前應全面綜合性評估患者氣道通暢度及氣管插管的難易度，并做好充分的術前準備。患者頸椎穩定，可直視喉鏡技術下經口或經鼻插管，如果評估存在氣管插管困難，則應該在局麻適當鎮靜保留自主呼吸下行纖支鏡下氣管內插管，插管成功后再麻醉藥物誘導。齒突手術后要嚴格評估氣道情況，決定是否能予以拔除氣管導管，傳統的經口徑路手術由于氣道損傷大，術后氣道腫脹嚴重往往需要術后保留氣管導管或預防性氣管切開。近年來采用的經鼻徑路由于手術對氣道損傷小，術后往往可以予以拔除氣管導管。不過術后需要嚴密監測患者呼吸及生命體征，如果出現呼吸困難等情況，經評估后可能需要重新緊急氣管插管或氣管切開。